C-26, r. 204 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des membres de l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec

Schedule Disposition versions

2012-09-01

ANNEXE I

(a. 4)

Renseignements additionnels relatifs à la demande de conciliation

Je, soussigné(e) ___________________________________________________________ déclare que:

(nom et adresse du client)

1. _______________________________________________________________________________

(nom et adresse du membre)

me réclame la somme de ___________________________________ $ pour des services professionnels rendus entre le ______________ et le _______________ comme en fait foi

(date) (date)

le compte dont copie est annexée à la présente.

2. Je conteste ce compte pour le(s) motif(s) suivant(s):

---

---

---

3. Je reconnais devoir la somme de _______________ $ relativement aux services professionnels mentionnés dans ce compte.

4. a) Je n’ai pas payé ce compte. □

ou

(b) J’ai payé ce compte en entier. □

ou

(c) J’ai payé ce compte jusqu’à concurrence de la somme de ___________ $. □

5. Je demande la conciliation du syndic en vertu du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des membres de l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec (chapitre C-26, r. 204).

Et j’ai signé le ___________________________________________

(date)

______________________________________________________

(signature du client)

Décision 2009-05-04, Ann. I.